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安心してトリートメントをお受け頂く為、下記についてチェックをお願い致します。
お名前
生年月日
郵便番号
ご住所
TEL
メールアドレス
携帯番号
ご職業
来店動機
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自宅が近い
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■健康状態について
① 現在、もしくは過去に下記に該当する病気がありますか？
日光アレルギー
ケロイド体質
高血圧症
心臓障害（ペースメーカー）
アトピー性皮膚炎
てんかん
糖尿病
皮膚疾患
感染症
急性疾患
血液の病気
その他アレルギー
その他病気もしくは疾患
・該当する方は、現在も治療を受けていますか？
いいえ
はい（〇年〇カ月）
・治療中の方は、現在常用されている薬がありましたらご記入下さい。（薬の種類・名前）
② 以前、エステを受けての皮膚トラブル、化粧品でのアレルギーがおきたことはありますか？
いいえ
はい（場所／原因）
③ １カ月以内に日焼けされましたか？
いいえ
はい（日焼けはおさまっていますか？）
④ その他、医師に注意を受けていることや、体質的に気になることがありましたらご記入ください。
■トリートメントについて
① 現在、脱毛の自己処理をされていますか？
いいえ
はい（自己処理の方法と箇所を教えて下さい。）
方法
剃る
抜く
ワックス・テープ
脱色
家庭用脱毛機
その他
箇所
全身
手
足
ワキ
顔
その他
・自己処理によるトラブルはありましたか？
いいえ
はい
・はいの方は、どの様なトラブルがありますか？
毛穴が目立つ
埋没毛
毛穴がブツブツする
炎症・赤み
痒み・かぶれ
その他
② 今までサロン（医療機関）にて脱毛の施術を受けたことはありますか？
いいえ
はい
・はいの方は、それはいつ頃ですか？
１～6ヶ月前
半年～1年前
１～2年前
2年以上前
・その時の脱毛方法は何を使用しましたか？
光（IPL・フラッシュ）
レーザー
ニードル
ワックス
不明
その他
・その時の脱毛箇所を教えて下さい。
全身
ワキ
膝下
膝上
肘下
肘上
背中
お腹
顔
その他
③ 現在、脱毛を行いたい箇所を教えて下さい。
全身（顔・VIO除く）
ワキ
膝下
膝上
肘下
肘上背中
腰
お腹
胸
顔
手指
足指
襟足
その他
・仕上がりのご希望を教えて下さい。
ツルツルに全てなくしたい
目立たない程度に減らしたい
デザインを行いたい
その他
④ 脱毛に関する気になる点はありますか？
施術期間
費用
痛み
皮膚トラブル
その他
疾患をお持ちの方は主治医に光脱毛を行っても良いかご確認の上ご来店ください。
*個人情報に関する法令を遵守し、お客様よりお預かりした個人情報を適切に管理致します。
注意事項
を確認しました。
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